본인부담상한제와 실손보험, 중복 적용 가능 할까?

실손보험 청구 전 반드시 알아야 할 상환 규정

 

결론부터 말씀드리면 본인부담상한제와 실손보험은 중복 적용되지 않습니다.
따라서 실손보험 청구 시에는 이미 본인부담상한제로 환급받은 금액을 제외한
나머지 본인부담금액에 대해서만 청구할 수 있습니다.

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본인부담상한제란?

본인부담상한제는 환자가 1년 동안 부담한 의료비가
소득 수준에 따라 정해진 상한을 넘으면 초과 금액을 환급해 주는 제도입니다.
이는 과도한 의료비 지출을 막아 경제적 부담을 줄이는 목적이 있습니다.

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과거에는 중복 보장이 가능했다?

과거에는 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이
중복 보장되는 경우가 있었습니다.
그러나 보험사와 건강보험공단으로부터 이중으로 보상받는
‘초과이득’ 문제가 발생했고, 보험사의 손실과 보험료 인상 원인이 된다는
지적이 이어졌습니다.

이에 따라 2009년 10월 이후 실손보험 약관이 개정돼
본인부담상한제로 환급받은 금액은 보상 대상에서 제외되었습니다.

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약관 변경 전 가입자의 분쟁

약관 변경 이전 가입자들 사이에서는
중복 적용 여부를 두고 분쟁이 끊이지 않았습니다.
올해 대법원은 “본인부담상한제 초과액 지급 의무 없다”며
보험사의 손을 들어주면서 1세대 실손 논란에도 종지부를 찍게 됐습니다.

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대법원 판결의 핵심

대법원은 약관의 목적과 취지를 고려했을 때,
보험사는 피보험자가 실제로 부담한 금액만 보상해야 한다고 판결했습니다.
즉, 상한제를 통해 환급받은 금액은 ‘실제 부담금’이 아니므로
보험금 지급 대상이 아니라는 의미입니다.

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앞으로의 영향

이번 판례로 인해 비슷한 사례가 발생하더라도
승소 가능성은 낮아질 것으로 보입니다.
따라서 실손보험 청구 전 본인부담상한제 환급 여부를 확인하고,
청구 금액을 정확히 계산하는 것이 필요합니다.

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마무리

본인부담상한제는 의료비 부담을 줄여주는 좋은 제도지만,
실손보험과는 중복 적용되지 않는다는 점을 꼭 기억해야 합니다.
청구 시 불필요한 분쟁을 피하기 위해 제도와 약관 내용을
사전에 숙지하는 것이 현명한 선택입니다.