본인부담상한제란? 고액 의료비 환급받는 가장 확실한 제도

본인부담상한제는 연간 건강보험 본인부담금이
개인 소득 수준별 상한액을 초과할 경우
그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다
중증 질환자나 장기 입원환자에게는
실질적인 의료비 부담 완화책으로 작용하는 반드시 챙겨야 할 제도입니다

누구를 위한 제도일까?

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본인부담상한제는

• 갑작스러운 고액 입원
• 암, 희귀질환 등 장기 치료
• 반복적인 수술 또는 응급 이송 등

이런 이유로 본인부담금이 커지는 사람에게 적용됩니다
단, 급여 항목만 해당되며
비급여·상급병실료·선택진료비 등은 제외됩니다

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2025년 소득 분위별 본인부담 상한액

소득 분위 연간 상한액 (만원) 요양병원 120일 초과 시 (만원)

1분위 (저소득)	89	141
2~3분위	110	178
4~5분위	170	240
6~7분위	320	396
8분위	437	569
9분위	525	684
10분위 (고소득)	826	1,074

**요양병원 장기 입원(120일 초과 시)**에는
소득 분위와 상관없이 최고 1,074만 원까지 상한 적용됩니다

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환급은 언제, 어떻게 받을 수 있나?

① 사전급여 제도

• **연간 본인부담금이 최고상한액(826만 원)**을 초과할 것으로 예상되면
  병원에서 직접 ‘사전급여신청서’를 제출합니다
• 이후 초과 금액은 공단이 병원에 지급
• 환자는 상한액까지만 병원에 납부하면 됩니다

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② 사후환급 제도

• 본인부담금 납부 후 연말 정산 시 초과 확인되면
  공단에서 8월 전후로 자동 통지
• 신청 방법
  • 공단 홈페이지 또는 M건강보험 앱
  • 우편·팩스·방문 등

단, 자동 수령을 원한다면 미리 계좌 등록 필요

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자동 환급을 위한 꿀팁은?

조건 내용

신청 유무	온라인 또는 앱으로 ‘자동 환급 계좌 등록’ 필수
지급 시기	다음 해 8월~9월경
입금 형태	본인 명의 계좌로 입금
처리 기간	등록 완료 후 통상 1~2주 소요

자동 환급 계좌 등록을 안 하면 신청 누락돼 환급금을 놓칠 수 있으므로 꼭 등록하세요

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본인부담상한제와 관련된 오해들

질문 정답

1인실 병실료도 포함되나요?	급여 항목 1인실은 포함, 비급여는 제외
장기요양보험료도 반영되나요?	아니오, 건강보험료만 기준
진료비 영수증과 환급액이 다른데요?	공단 심사 기준 금액을 적용, 병원 금액과 다를 수 있음

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본인부담상한제 실제 수혜 현황

연도 수혜자 수 환급금액

2023년	201만 1,580명	2조 6,278억 원
65세 이상	110만 명	1조 6,965억 원
1~5분위	176만 명	1조 9,899억 원

전체 수혜자의 88% 이상이 소득 5 분위 이하
고령자와 저소득층에게 특히 중요한 제도입니다

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2025년 제도 개편 포인트

• 상한액 상향: 최고 1,074만 원 적용 확대
• 자동 환급 확대: 계좌 등록 시 별도 신청 없이 입금
• 사후점검 강화: 병원 부당청구 시 환수 조치 강화

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결론: 고액 진료비, 이 제도로 반드시 환급받으세요

건강보험 본인부담상한제는
치료비가 많이 나올수록 경제적 부담을 줄여주는 국가 제도입니다
특히 고령자, 암환자, 장기입원자 등
의료비가 연간 수백만 원 이상 발생하는 경우 반드시 챙겨야 합니다

자동 환급 계좌만 등록해두면
신청 절차 없이도 환급받을 수 있으니
오늘 바로 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 확인해 보세요

 

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